The impact of universal induction therapy on early hospital readmission of kidney transplant recipients / O impacto da terapia de indução universal na readmissão hospitalar precoce de receptores de transplante renal

ABSTRACT Background: Early hospital readmission (EHR) is associated with worse outcomes. The use of anti-thymocyte globulin (rATG) induction therapy is associated with increased efficacy in preventing acute rejection, although safety concerns still exist. Methods: This retrospective single-center study compared the incidence, causes of EHR, and one-year clinical outcomes of patients receiving a kidney transplant between August 18, 2011 and December 31, 2012 (old era), in which only high-risk patients received 5 mg/kg rATG, with those transplanted between August 18, 2014 and December 31, 2015 (new era), in which all patients received a single 3 mg/kg dose of rATG. Results: There were 788 patients from the Old Era and 800 from the New Era. The EHR incidence in the old era patients was 26.4% and in the new era patients, 22.5% (p = 0.071). The main cause of EHR in both eras was infection (67% vs. 68%). The incidence of acute rejection episodes was lower (22.7% vs 3.5%, p < 0.001) and the one-year patient survival was higher (95.6% vs. 98.1%, vs. p = 0.004) in new era patients. Conclusion: The universal use of 3 mg/kg rATG single-dose induction therapy in the new era was associated with a trend towards reduced EHR and a reduction in the incidence of acute rejection and mortality.

Resumo Histórico: A Readmissão Hospitalar Precoce (RHP) está associada a piores desfechos. O uso de terapia de indução com globulina antitimócito (rATG, por sua sigla em inglês) está associado ao aumento da eficácia na prevenção de rejeição aguda, embora ainda existam preocupações quanto à segurança. Métodos: Este estudo retrospectivo de centro único comparou a incidência, as causas da RHP e os desfechos clínicos de um ano de pacientes que receberam transplante renal entre 18 de Agosto de 2011 e 31 de Dezembro de 2012 (Antiga Era), em que apenas pacientes de alto risco receberam 5 mg/kg de rATG, com aqueles transplantados entre 18 de Agosto de 2014 e 31 de Dezembro de 2015 (Nova Era), em que todos os pacientes receberam uma única dose de 3 mg/kg de rATG. Resultados: Houve 788 pacientes da Antiga Era e 800 da Nova Era. A incidência de RHP nos pacientes da antiga era foi de 26,4% e nos pacientes da nova era, 22,5% (p = 0,071). A principal causa de RHP em ambas as eras foi infecção (67% vs. 68%). A incidência de episódios de rejeição aguda foi menor (22,7% vs. 3,5%; p < 0,001) e a sobrevida do paciente em um ano foi maior (95,6% vs. 98,1%; vs. p = 0,004) em pacientes da nova era. Conclusão: O uso universal de terapia de indução de 3 mg/kg de rATG em dose única na nova era foi associado a uma tendência à redução da RHP e a uma redução na incidência de rejeição aguda e mortalidade.

Presumed cytomegalovirus retinitis late after kidney transplant / Retinite presumida por citomegalovírus tardiamente após um transplante renal

Abstract Cytomegalovirus (CMV) retinitis is a rare manifestation of CMV invasive disease and potentially threatening to vision in immunocompromised individuals. Clinical suspicion is fundamental since it is an unusual entity with a progressive and often asymptomatic installation over a long period. The authors report a 70-year-old man with diabetic nephropathy who underwent a kidney transplant (KT) in August 2014 with good clinical evolution. No previous CMV infection or episodes of acute rejection were reported. Five years after transplant, he was admitted due to a reduced visual acuity of the left eye with seven days of evolution with associated hyperemia, without exudate. The ophthalmologic evaluation was compatible with acute necrosis of the retina and presumed associated with CMV infection. He had a progressive improvement after ganciclovir initiation. CMV retinitis is one of the most serious ocular complications in immune-suppressed individuals and can lead to irreversible blindness, and because of that, early diagnosis and treatment remains crucial in obtaining the best visual prognosis in affected patients. Secondary prophylaxis with ganciclovir is not consensual, neither is the safety of reintroducing the antimetabolite in these cases.

Resumo A retinite por citomegalovírus (CMV) é uma manifestação rara de doença invasiva por CMV e potencialmente ameaçadora para a visão em indivíduos imunocomprometidos. A suspeita clínica é fundamental, uma vez que se trata de uma entidade incomum, com uma instalação progressiva e frequentemente assintomática durante um longo período. Os autores relatam um homem de 70 anos de idade com doença renal do diabetes que foi submetido a um transplante renal (KT) em Agosto de 2014 com boa evolução clínica. Nenhuma infecção anterior por CMV ou episódios de rejeição aguda foram relatados. Cinco anos após o transplante, ele foi internado devido a uma acuidade visual reduzida do olho esquerdo com sete dias de evolução com hiperemia associada, sem exsudato. A avaliação oftalmológica foi compatível com a necrose aguda da retina e presumivelmente associada à infecção por CMV. Ele teve uma melhora progressiva após o início do ganciclovir. A retinite por CMV é uma das complicações oculares mais graves em indivíduos imunossuprimidos e pode levar à cegueira irreversível e, por isso, o diagnóstico e o tratamento precoces continuam sendo cruciais para obter o melhor prognóstico visual em pacientes afetados. A profilaxia secundária com ganciclovir não é consensual, tampouco a segurança de reintroduzir o antimetabólito nestes casos.

Evaluation of psychological symptoms in patients before and after simultaneous pancreas-kidney transplantation: a single-center cross-sectional study

Purpose: Simultaneous pancreas-kidney transplantation (SPKT) brings several benefits for insulin-dependent type-1 diabetic patients associated with end-stage renal disease (ESRD). However, data on psychological outcomes for the waiting list and the transplanted patients are still lacking. Methods: Using the psychological Beck inventories of anxiety (BAI) and depression (BDI), 39 patients on the waiting list were compared to 88 post-transplanted patients who had undergone SPKT. Results: Significant differences were found regarding depression (p = 0.003) but not anxiety (p = 0.161), being the pretransplant patients more vulnerable to psychological disorders. Remarkable differences were observed relative to the feeling of punishment (p < 0.001) and suicidal thoughts (p = 0.008) between the groups. It was observed that patients who waited a longer period for the transplant showed more post-transplant anxiety symptoms due to the long treatment burden (p = 0.002). Conclusions: These results demonstrated the positive impact of SPKT on psychological aspects related to depression when comparing the groups. The high number of stressors in the pretransplant stage impacts more severely the psychosocial condition of the patient.

Chikungunya in a kidney transplant recipient: a case report / Chikungunya em um receptor de transplante renal: relato de caso

ABSTRACT In 2004, a global spread of Chikungunya fever affected most tropical and subtropical regions of the world. In 2016, an outbreak occurred in Northeast Brazil with hundreds of cases documented. Solid organ transplant recipients have a modified immune response to infection and the clinical course is usually different from immunocompetent patients. The diagnosis can be challenging in this population. Most reports describe patients residing in endemic areas, although we must emphasize the importance of differential diagnosis in kidney transplanted travelers who visit endemic regions, such as Northeast Brazil. Here, we reported a case of a kidney transplant recipient that acquired Chikungunya fever after a trip to an endemic region at Northeast Brazil during the outbreak in 2016, with a good clinical evolution. We also present warning recommendations for travelers to endemic areas as additional measures to prevent disease outbreaks.

RESUMO Em 2004, um surto global de Chikungunya afetou a maioria das regiões tropicais e subtropicais do mundo. Em 2016, um surto ocorreu no Nordeste do Brasil com centenas de casos documentados. Receptores de transplantes de órgãos sólidos têm uma resposta imune modificada à infecção, e o curso clínico é geralmente diferente daquele em pacientes imunocompetentes. O diagnóstico pode ser desafiador nessa população. A maioria dos relatos descreve pacientes residentes em áreas endêmicas, embora devamos enfatizar a importância do diagnóstico diferencial em viajantes transplantados renais que visitam regiões endêmicas, como o Nordeste do Brasil. Aqui, nós relatamos o caso de um receptor de transplante renal que adquiriu febre Chikungunya após uma viagem a uma região endêmica no Nordeste do Brasil durante o surto de 2016, com uma boa evolução clínica. Também apresentamos recomendações de alerta para viajantes em áreas endêmicas, como medidas adicionais para prevenir surtos de doenças.

The current burden of cytomegalovirus infection in kidney transplant recipients receiving no pharmacological prophylaxis / O fardo atual da infecção por citomegalovírus em receptores de transplante renal que não recebem profilaxia farmacológica

Abstract Cytomegalovirus (CMV) infection in kidney transplantation has changed its clinical spectrum, mostly due to the current and more effective immunosuppression. In the absence of preventive strategies it is associated with significant morbi-mortality. Objective: This study evaluated the incidence of CMV events and its effect on outcomes of kidney transplantation in recipients without pharmacological prophylaxis or targeted preemptive treatment. Results: The study cohort comprised 802 recipients of kidney transplants between 04/30/2014 and 04/30/2015. The majority received induction with anti-thymocyte globulin (81.5%), tacrolimus and prednisone in combination with either mycophenolate (46.3%) or azathioprine (53.7%). The overall incidence of CMV events was 42% (58.6% infection and 41.4% disease). Patients with CMV showed higher incidence of first treated acute rejection (19 vs. 11%, p = 0,001) compared with those without CMV but no differences in graft loss, death or loss to follow-up. The incidence of delayed graft function was higher (56% vs. 37%, p = 0.000) and the eGFR at 1 (41 ± 21 vs. 54 ± 28 ml/min, p = 0.000) and 12 months (50 ± 19 vs. 61 ± 29 ml/min, p = 0.000) were lower in patients with CMV. Recipients age (OR = 1.03), negative CMV serology (OR = 5.21) and use of mycophenolate (OR = 1.67) were associated with increased risk of CMV. Changes in immunosuppression was more often in patients with CMV (63% vs. 31%, p = 0.000). Conclusion: the incidence of CMV events was high and associated with higher incidence of acute rejection and changes in immunosuppression. Besides traditional risk factors, renal function at 1 month was independently associated with CMV infection.

Resumo A infecção por citomegalovírus (CMV) no transplante renal mudou seu espectro clínico, principalmente devido à atual e mais efetiva imunossupressão. Na ausência de estratégias preventivas, está associado a significativa morbimortalidade. Objetivo: este estudo avaliou a incidência de eventos de CMV e seu efeito nos desfechos do transplante renal em receptores sem profilaxia farmacológica ou tratamento preventivo direcionado. Resultados: A coorte do estudo envolveu 802 receptores de transplantes de rim entre 30/04/2014 e 30/04/2015. A maioria recebeu indução com globulina anti-timocitária (81,5%), tacrolimus e prednisona em combinação com micofenolato (46,3%) ou azatioprina (53,7%). A incidência global de eventos de CMV foi de 42% (58,6% de infecção e 41,4% de doença). Os pacientes com CMV apresentaram maior incidência de rejeição aguda do primeiro tratamento (19 vs. 11%, p = 0,001), em comparação com aqueles sem CMV, mas sem diferenças na perda de enxerto, morte ou perda de seguimento. A incidência de função retardada de enxerto foi maior (56% vs. 37%, p = 0,000) e a TFGe a 1 (41 ± 21 vs. 54 ± 28 ml/min, p = 0,000) e 12 meses (50 ± 19 vs. 61 ± 29 ml/min, p = 0.000) foram menores em pacientes com CMV. A idade dos receptores (OR = 1,03), a sorologia negativa para CMV (OR = 5,21) e o uso de micofenolato (OR = 1,67) foram associados ao aumento do risco de CMV. As alterações na imunossupressão foram mais frequentes em doentes com CMV (63% vs. 31%, p = 0,000). Conclusão: a incidência de eventos relacionados a CMV foi alta e associada a maior incidência de rejeição aguda e alterações na imunossupressão. Além dos fatores de risco tradicionais, a função renal com 1 mês foi associada de forma independente à infecção por CMV.

Factors associated with hospital mortality in renal transplant patients admitted to the intensive care unit with acute respiratory failure / Fatores associados à mortalidade hospitalar em pacientes com transplante renal admitidos na unidade de terapia intensiva com insuficiência respiratória aguda

Abstract Introduction: The lungs are often involved in a variety of complications after kidney transplantation. Acute respiratory failure (ARF) is one of the most serious manifestations of pulmonary involvement. Objective: To describe the main causes of ARF in kidney transplant patients who require intensive care and identify the factors associated with mortality. Methods: This retrospective study evaluated adult patients with ARF admitted to the intensive care unit of a center with high volume of transplants from August 2013 to August 2015. Demographic, clinical, and transplant characteristics were analyzed. Multivariate logistic regression analysis was performed to identify factors associated with hospital mortality. Results: 183 patients were included with age of 55.32 ± 13.56 years. 126 (68.8%) were deceased-donor transplant, and 37 (20.2%) patients had previous history of rejection. The ICU admission SAPS3 and SOFA score were 54.39 ± 10.32 and 4.81 ± 2.32, respectively. The main cause of hospitalization was community-acquired pneumonia (18.6%), followed by acute pulmonary edema (15.3%). Opportunistic infections were common: PCP (9.3%), tuberculosis (2.7%), and cytomegalovirus (2.2%). Factors associated with mortality were requirement for vasopressor (OD 8.13, CI 2.83 to 23.35, p < 0.001), invasive mechanical ventilation (OD 3.87, CI: 1.29 to 11.66, p = 0.016), and SAPS3 (OD 1.04, CI 1.0 to 1.08, p = 0.045). Conclusion: Bacterial pneumonia is the leading cause of ARF requiring intensive care, followed by acute pulmonary edema. Requirement for vasopressor, invasive mechanical ventilation and SAP3 were associated with hospital mortality.

Resumo Introdução: Os pulmões são frequentemente envolvidos em uma variedade de complicações após o transplante renal. A insuficiência respiratória aguda (IRA) é uma das manifestações mais graves do envolvimento pulmonar. Objetivo: Descrever as principais causas de IRA em pacientes transplantados de rim que necessitaram de cuidados intensivos e identificar os fatores associados à mortalidade. Métodos: Estudo retrospectivo que avaliou pacientes adultos com diagnóstico de insuficiência respiratória aguda internados na unidade de terapia intensiva (UTI) de um centro com alto volume de transplantes, no período de agosto de 2013 a agosto de 2015. Dados demográficos, clínicos e características do transplante foram analisados. Análise de regressão logística multivariada foi realizada para identificar os fatores associados a mortalidade hospitalar. Resultados: Foram incluídos 183 pacientes com idade de 55,32 ± 13,56 anos. 126 (68,8%) receberam rim de doador falecido e 37 (20,2%) tiveram histórico prévio de rejeição. O SAPS3 de admissão na UTI foi de 54,39 ± 10,32 e o SOFA de 4,81 ± 2,32. A principal causa de internação foi pneumonia comunitária (18,6%), seguida de edema agudo de pulmão (15,3%). Infecções oportunistas foram comuns, como pneumocistose (9,3%), tuberculose (2,7%) e citomegalovírus (2,2%). Os fatores associados a mortalidade foram necessidade de vasopressor (OD 8,13, IC 2,83-23,35, p < 0,001), ventilação mecânica invasiva (OD 3,87, IC: 1,29-11,66, p = 0,016) e SAPS3 (OD 1,04, IC 1,0-1,08, p = 0,045). Conclusão: Pneumonia bacteriana foi a principal causa de insuficiência respiratória aguda com necessidade de cuidados intensivos, seguida por edema agudo de pulmão. Necessidade de vasopressor, ventilação mecânica invasiva e SAP3 foram associados a mortalidade.

Efeito da terapia de indução em pacientes sensibilizados: análise dos riscos e benefícios / Effect of induction therapy in kidney transplantation in sensitive patients: analysis of risks and benefits

Resumo Introdução: A sensibilização está associada a piores desfechos clínicos após o transplante renal (TxR), incluindo maior incidência de função tardia, rejeição aguda e perda do enxerto. Objetivos: Avaliar os desfechos de eficácia e segurança de 1 ano de receptores de TxR com doador falecido sensibilizados induzidos com globulina antitimócito (ATG) e compará-las aos de pacientes não sensibilizados. Métodos: Receptores de TxR com doador falecido entre janeiro de 1998 e dezembro de 2009 foram divididos em 5 grupos: grupo controle 1 - n = 89, PRA negativo, sem indução; grupo controle 2 - n = 94, PRA negativo, indução com basiliximabe; grupo controle 3 - n = 81, PRA negativo, indução com ATG; grupo teste 4 - n = 64, PRA 1-49%, indução com ATG; grupo teste 5 - n = 118, PRA ≥ 50%, indução com ATG. Resultados: Não houve diferença na incidência de rejeição entre pacientes sensibilizados e não sensibilizados, exceto pelo grupo 1, que apresentou a maior incidência de rejeição aguda comprovada por biópsia (20,2%, p = 0,006 vs. grupo 4 ep = 0,001 vs. grupo 5). Os pacientes sensibilizados induzidos com ATG apresentaram maior incidência de infecção por citomegalovírus quando comparados aos pacientes do grupo 2 (26,6% e 14,4% vs. 2,1%). Não houve diferença nas sobrevidas do enxerto e do paciente. Na análise multivariada, PRA > 50% e uso de ATG não foram associados à perda, perda com óbito censorado ou óbito. Conclusão: Os pacientes sensibilizados induzidos com ATG apresentaram incidência de rejeição semelhante ou inferior à de pacientes não sensibilizados não induzidos. Estes pacientes apresentaram sobrevidas do enxerto e do paciente semelhantes em 1 ano e comparável perfil de segurança.

Abstract Introduction: Sensitization is associated with worse clinical outcomes after kidney transplantation (KT), including increased incidence of delayed graft function, acute rejection (AR) and graft loss. Objectives: To evaluate 1-year efficacy and safety outcomes in sensitized KT recipients receiving antithymocyte globulin (ATG) induction and compare them to non-sensitized patients. Methods: Deceased donors KT recipients transplanted between January 1998 and December 2009 were divided into 5 groups: control group 1 -n = 89, PRA negative, without induction therapy; control group 2 - n = 94, PRA negative, basiliximab induction; control group 3 - n = 81, PRA negative, ATG induction; test group 4 - n = 64, PRA 1-49%, ATG induction; test group 5 -n = 118, PRA ≥ 50%, ATG induction. Results: There was no difference in the incidence of AR among patients sensitized and non-sensitized, except for group 1, with highest incidence of AR (20.2%,p = 0.006 vs. Group 4 andp = 0.001 vs. group 5). Sensitized patients induced with ATG had higher incidence of citomegalovirus infection when compared with group 2 (26.6% and 14.4% vs. 2.1%). There were no differences in graft and patient survivals. In multivariable analysis, PRA > 50% and ATG induction were not associated with graft loss, death or death-censored graft loss. Conclusion: Sensitized patients induced with ATG presented similar or lower incidence of AR when compared with non-sensitized patients not induced. Besides, these patients had similar safety profile and graft and patient survivals at 1 year.

Guia prático para usar Thymoglobuline® (globulina antitimócito) em transplante renal / Use of Thymoglobulin® (antithymocyte immunoglobulin) in renal transplantation: practical guide

Resumo A combinação de imunossupressores faz parte do protocolo de tratamento de pacientes submetidos a um transplante renal (TR). A Thymoglobuline®, imunoglobulina policlonal de coelho dirigida contra timócitos humanos, é o agente mais usado como terapia de indução no TR nos Estados Unidos. No Brasil, a Thymoglobuline® está aprovada para uso em pacientes que foram submetidos a transplante e, apesar de ser amplamente utilizada, ainda existem controvérsias em relação ao seu modo de uso. Realizamos uma revisão sistemática da literatura avaliando os estudos que utilizaram a Thymoglobuline® na indução e no tratamento de rejeição em pacientes submetidos ao TR. A revisão utilizou os bancos de dados computadorizados da EMBASE, LILACS e MedLine e dos trabalhos selecionados foram extraídas informações sobre os dados gerais dos pacientes, as características metodológicas e as variáveis analisadas em cada estudo. Dos resultados obtidos, desenvolvemos um guia prático sobre o uso de Thymoglobuline® em pacientes transplantados renais.

Abstract The combination of immunosuppressive drugs is part of the treatment regimen of patients undergoing kidney transplantation (RT). Thymoglobulin®, a rabbit immunoglobulin directed against human thymocytes, is the most commonly agent used for induction therapy in RT in the US. In Brazil, Thymoglobulin® is approved by ANVISA for the use in patients who underwent kidney transplantation and despite being widely used, there are controversies regarding the drug administration. We prepared a systematic review of the literature, evaluating studies that used Thymoglobulin® for induction and for acute rejection treatment in patients undergoing RT. The review used the computadorized databases of EMBASE, LILACS and MedLine. Data were extracted from the studies concerning general features, methodological characteristics and variables analyzed in each study. From the results, a practical guide was prepared analyzing various aspects on the use of Thymoglobulin® in patients submitted to RT.

Evolução a longo prazo no transplante renal de idosos / Long-term outcomes of elderly kidney transplant recipients

Resumo Introdução: O número de pacientes idosos portadores de doença renal crônica aumenta progressivamente, desafiando os algoritmos de alocação, em um cenário de escassez de órgãos para transplante. Objetivo: Avaliar o impacto da idade sobre os resultados do transplante renal. Métodos: Foram analisados todos os 366 pacientes > 60 anos transplantados entre 1998-2010 versus um grupo controle de 366 pacientes mais jovens pareados por gênero, tipo de doador (vivo/falecido) e ano do transplante. Resultados: Diabetes mellitus (HR 1,5; IC 1,0-2,2; p = 0,031) e doador falecido (HR 1,7; IC 1,2-2,7; p = 0,013) se associaram independentemente a maior risco de óbito. Diabetes mellitus (HR 1,8; IC 1,2-2,6; p = 0,003) e priorização por acesso vascular (HR 2,9; IC 1,2-2,6; p < 0,001), mas não idade, foram fatores independentes de perda do enxerto renal. Conclusão: A idade avançada não teve impacto negativo no resultado do transplante quando excluído óbito do paciente como causa de perda do enxerto. A maior mortalidade entre a população senil esteve associada à maior frequência de comorbidades, em especial diabetes mellitus. .

Abstract Introduction: The number of elderly patients with chronic kidney disease increases progressively, challenging the allocation algorithms in a scenario of organ shortage for transplantation. Objective: To evaluate the impact of age on patient and graft survival. Methods: Evolution of all 366 patients greater than 60 years transplanted between 1998 and 2010 was analyzed versus a control group of 366 younger patients matched for gender, type of donor (living or deceased) and year of transplantation. Results: Diabetes mellitus (HR 1.8; IC 1.2-2.6; p = 0,003) and prioritization (HR 2.9; IC 1.2-2.6; p < 0,001), but not age, were independent factors for kidney graft loss. Conclusion: Advanced age was not related to negative outcomes after kidney transplantation, after excluding recipient death as a cause of allograft loss. Higher mortality rate in this group was associated to a higher frequency of comorbidities, especially diabetes mellitus. .

Escore de avaliação de risco pré-transplante: metodologia e a importância das características socioeconômicas / Risk assessment score in pre-kidney transplantation: methodology and the socioeconomic characteristics importance

Introdução: O transplante renal é realizado em condições de urgência em uma população com elevado risco perioperatório. Instrumentos de avaliação de risco pré-transplante nesta população são escassos. Objetivo: Construir um escore com variáveis pré-transplante para estimar a probabilidade de sucesso do transplante renal, definido como sobrevida do receptor e do enxerto, com creatinina < 1,5 mg/dl no 6º mês. Métodos: Análise das variáveis de pacientes de um centro único e especializado em transplante renal em São Paulo. A regressão logística foi utilizada para construção da equação com as variáveis capazes de estimar a probabilidade de sucesso. Atribuímos pontos inteiros às variáveis para a construção do escore. Resultados: Dos 305 pacientes analisados, 176 (57,7%) atingiram o sucesso. Das 23 variáveis identificadas pela análise univariada, 21 foram incluídas no modelo de regressão logística e as 10 que se mantiveram independentemente associadas com o sucesso foram utilizadas na construção do escore. Quatro destas 10 variáveis eram socioeconômicas. Foi ótimo (área sob a curva ROC = 0,817) o poder de discriminação entre os grupos sucesso e não sucesso e adequado (teste de Hosmer e Lemeshow = 0,672) o grau de concordância entre as frequências das probabilidades estimadas pela equação e as frequências das probabilidades reais observadas. Houve correlação (0,982) entre as probabilidades estimadas via sistema de pontuação e regressão logística. Conclusão: O escore de pontos apresentado simplificou a estratificação do risco do candidato ao transplante conforme a probabilidade de sucesso. As variáveis socioeconômicas ...

Introduction: Kidney transplantation is performed in emergency conditions in a population with high perioperative risk. Instruments for risk assessment before transplantation in this population are scarce. Objective: To develop a score with pretransplant variables to estimate the probability of success of kidney transplantation, defined as survival of the recipient and the graft with creatinine < 1.5 mg/dl at 6 months. Methods: Analysis of variables of patients from a unique kidney transplantation center in São Paulo. Logistic regression was used to construct an equation with variables able to estimate the probability of success. Integer points were assigned to variables for score construction. Results: Of the 305 patients analyzed, 176 (57.7%) achieved success. Of the 23 variables identified by univariate analysis, 21 were included in the logistic regression model and 10 that remained independently associated with success, were used in the score. Four of these 10 variables were socioeconomic. It was great (area under the ROC curve 0.817) the power of discrimination between groups success and not success and adequate (Hosmer and Lemeshow = 0.672) the agreement between frequencies of the probabilities estimated by equation and frequencies of probabilities actual observed. There were correlation (0.982) between the estimated probability via the scoring system and the estimated probabilities via logistic regression. Conclusion: Point score simplified risk stratification of transplant candidate according to their probability of success. Socioeconomic variables influence the success, demonstrating the need for creation of prognostic tools utilizing clinical and demographic variables of our population. .

Influência da manutenção hemodinâmica do doador falecido na função renal do receptor de transplante renal / Influence of deceased donor hemodynamic factors in transplant recipients renal function

INTRODUÇÃO: A incidência de função tardia do enxerto (FTE) e função renal insatisfatória (FRI) após o transplante renal é significativamente maior no Brasil comparada com aquela observada nos Estados Unidos ou na Europa. Fatores relacionados ao doador falecido (DF) devem influenciar diretamente a ocorrência desses dois desfechos. OBJETIVO: Este estudo propõe-se a avaliar a influência das características do DF na incidência de FTE e FRI no Brasil. MÉTODOS: Variáveis clínicas e laboratoriais dos DF foram correlacionadas com a incidência de FTE e FRI. RESULTADOS: Foram avaliados 787 DF cujos órgãos foram transplantados em 1.298 pacientes. Notou-se elevada prevalência de uso de droga vasoativa (90,2%), hipernatremia (66,6%) e disfunção renal (34,8%). A incidência de FTE foi de 60,6% e de FRI foi de 55,2%. Considerando as características dos DF, observamos um aumento progressivo no risco de desenvolvimento de FTE para faixas etárias acima de 30 anos e a partir de tempo de isquemia fria (TIF) maior que 24 horas. O risco de FTE foi duas vezes maior em receptores de rim de doadores com creatinina sérica final (Cr) superior a 1,5 mg/dl. Hipertensão arterial (HA) e o TIF acima de 36 horas associou-se com aumentos de 82% e 99% no risco de FRI, respectivamente. A idade do doador acima de 40 anos associou-se com um aumento progressivo no risco de FRI. CONCLUSÃO: A idade, a função renal e a presença de hipertensão arterial no doador falecido, além do TIF prolongado, associaram-se com maior risco de FTE e FRI.

INTRODUCTION: The incidence of delayed graft function (DGF) and unsatisfactory creatinine clearance (UCC) after renal transplantation is significantly higher in Brazil, when compared with that observed in United States or Europe. Deceased donor (DD) characteristics should directly influence the occurrence of these two outcomes. OBJECTIVE: This study aim to evaluate the influence of DD characteristics on DGF and UCC incidence in Brazil. METHODS: DD clinical and laboratory variables were correlated with outcome's incidence. RESULTS: We evaluated 787 DD whose organs were transplanted in 1298 patients. We noted a high prevalence of vasoactive drugs use (90.2%), hypernatremia (66.6%) and renal dysfunction (34.8%). The incidence of DGF and UCC was 60.6% and 55.2%, respectively. We observed a progressive increase in DGF risk for age groups over 30 years and for cold ischemia time (CIT) greater than 24 hours. DGF risk was two times higher in recipients of donor kidney final serum creatinine (Cr) over than 1.5 mg/dl. Hypertension and CIT over 36 hours was associated with an increasing of 82% and 99% in UCC risk, respectively. Donor age above 40 years was associated with a progressive increase in UCC risk. CONCLUSION: DD age, renal function, hypertension and prolonged CIT were associated with increased risk DGF and UCC.

Terapia de indução com alentuzumabe em receptores de transplante renal / Alemtuzumab induction in kidney transplant recipients

Introdução: Terapias de indução são usualmente utilizadas em receptores sensibilizados contra antígenos HLA, retransplantes e pacientes com risco de apresentar função tardia do enxerto (FTE). Método: Estudo retrospectivo com objetivo de avaliar os desfechos do transplante renal com doador falecido em pacientes que receberam indução com alentuzumabe (n=9). os pacientes do grupo controle, pareados conforme idade do receptor, tempo em diálise e tempo de isquemia fria, receberam timoglubina (n= 18). Resultados: Não houve diferença nas características demográficas entre os grupos. A idade média dos receptores foi de 47 anos e dos doadores, de 59 anos. Entre os doadores, 67 % apresentavam critério expandido. A incidência de FTE foi de 55% e 56%, respectivamente. Ao final do primeiro ano, não houve diferença nas sobrevidas livre de rejeição aguda comprovada por biópsia (67,0% e 84,6%, p=0,26), do paciente (83,3% e 81,2%; p=0,63), do enxerto (62,5% e 66,7%; p=0,82), do enxerto com óbito censorado (62,5% e 76,6%; p= 0,73) e na função renal 9depuração de creatinina: 61,6 +- 18,2 versus 52,7 +- 26,1 mL/min, p= 0,503). Houve maior redução na contagem de linfócitos no sangue periférico no grupo alentuzumabe (dia 14:172 +- 129 versus 390 +- 195 N/mm³, p< 0,05; dia 30: 135 +- 78 versus 263 +- 112 N/mm³, p< 0,05), porém com retorno mais rápido a valores normais após o transplante (dia 90: 683 +- 367 versus 282 +- 72 N/mm³, p < 0,05; dia 360: 1269 +- 806 versus 690 +- 444 N/mm³, p < 0,05). O custo do tratamento com alentuzumade foi de R$ 1.388,00, enquanto que o custo médio com timoglobulina foi de R$ 7.398,00. Conclusão: Essa experiência com alentuzumabe não demonstrou eficácia e/ou segurança superiores aos regimes com timoglobulina, apesar do custo ser em média cinco vezes menor.

Introduction: Induction Therapies are usually used in recipients sensitized against HLA antigens, retransplantation and patients at risk for delayed graft function (FTE). Method: A retrospective study to evaluate the outcomes of cadaveric renal transplant in patients who received induction alentuzumabe (n = 9). patients in the control group, matched by recipient age, time on dialysis and cold ischemia time, received timoglubina (n = 18). Results: No differences in demographic characteristics between groups. The average age of recipients was 47 years and from donors in 59 years. Among donors, 67% had expanded criteria. The incidence of FTE was 55% and 56% respectively. At the end of the first year, there was no difference in survival free of acute rejection proven by biopsy (67.0% and 84.6%, p = 0.26), the patient (83.3% and 81.2%, p = 0.63), graft (62.5% and 66.7%, p = 0.82) and death censored graft (62.5% and 76.6%, p = 0.73) and 9depuração renal creatinine: 61.6 + - 18.2 vs. 52.7 + - 26.1 mL / min, p = 0.503). Higher reduction in lymphocyte count in peripheral blood in group alentuzumabe (day 14:172 + - 129 versus 390 + - 195 N / mm ³, p <0.05; 30 days: 135 + - 78 versus 263 + - 112 N / mm ³, p <0.05), but with a faster return to normal after transplantation (day 90: 683 + - 367 versus 282 + - 72 N / mm ³, p <0.05, day 360: 1269 + - 806 versus 690 + - 444 N / mm ³, p <0.05). The cost of treatment with alentuzumade was R $ 1,388.00, while the average cost timoglobulina was R $ 7,398.00. Conclusion: This experience with alentuzumabe not demonstrated efficacy and / or security schemes with higher timoglobulina, despite the cost be on average five times lower.

Eficácia, tolerabilidade e segurança do uso do sirolimo após o transplante renal / Sirolimus efficacy, tolerability, and safety for treatment after kidney transplantation

Introdução: Sirolino (SRL) é um imunossupressor com conhecida eficácia e perfil de segurança na profilaxia da rejeição aguda após o transplante renal. Objetivos:Avaliar eficácia, tolerabilidade e segurança do uso do SRL e de prednisona em associação a ciclosporina (CSA) ou tarcolino (TAC) após o transplante renal. Metodologia: Estudo retrospectivo de 332 receptores de transplantes renais realizados entre 1999 e 2006. O desfecho primário foi a falha de tratamento, definida como a incidência cumulativa de rejeição aguda confirmada por biópsia (RACB), perda do enxerto, óbito ou descontinuação do SRL. Resultados: Dos 332 transplantes, 92% foram com doador vivo. A média de idade dos receptores foi de 37 anos, sendo 65% homens, 46% brancos e 6% diabéticos. SRL foi associado a CSA ou TAC em 70,8% e 29,2% dos pacientes. A incidência de falha de tratamento foi de 22,2% e de 47,8% no final do primeiro e do quinto ano de transplante, sem diferença entre pacientes recebendo CSA ou TAC. Ao final do quinto ano, as sobrevidas do paciente, do enxerto, do enxerto censorando o óbito e livre de RACB foram de 92,8%, 86,1%, 92,7% e 82,2%, respectivamente. O tratamento com SRL foi interrompido em 27,1% dos pacientes: 22,9% em razão de reações adversas e 3,3% devido à ineficácia. os principais motivos de suspensão do SRL foram dislipidemia (6,0%), disfunção do enxerto (5,2%), proteinúria (4,5%), infecções (1,5%), dificuldade de cicatrização (1,2%) e anemia (0,9%). Conclusão: Na população estudada, a eficácia e a segurança do SRL foram semelhantes quando combinado com CSA ou TAC. A tolerabilidade oral foi adequada considerando-se a relativa baixa taxa de interrupção do uso de SRL.

Introduction: Sirolino (SRL) is an immunosuppressive agent with known efficacy and safety profile for prophylaxis of acute rejection after renal transplantation. Objectives: To evaluate efficacy, tolerability and safety of the SRL and prednisone in combination with cyclosporine (CSA) or tarcolino (TAC) after renal transplantation. Methodology: A retrospective study of 332 recipients of kidney transplants performed between 1999 and 2006. The primary outcome was treatment failure, defined as the cumulative incidence of acute rejection confirmed by biopsy (RACB), graft loss, death or discontinuation of SRL. Results: Of 332 transplants, 92% were with living donors. The mean age of recipients was 37 years, 65% men, 46% white and 6% were diabetic. SRL was combined with CSA or TAC in 70.8% and 29.2% of patients. The incidence of treatment failure was 22.2% and 47.8% at the end of the first and fifth year of transplantation, with no difference between patients receiving CSA or TAC. At the end of the fifth year, the survival of the patient, graft, death censored graft and free of RACB were 92.8%, 86.1%, 92.7% and 82.2% respectively. Treatment with SRL was discontinued in 27.1% of patients: 22.9% because of adverse reactions and 3.3% due to inefficiency. The main reasons for discontinuation of SRL were dyslipidemia (6.0%), graft dysfunction (5.2%), proteinuria (4.5%), infections (1.5%), poor wound healing (1.2% ) and anemia (0.9%). Conclusion: In this population, the efficacy and safety of SRL were similar when combined with CSA or TAC. The oral tolerance was adequate considering the relatively low rate of discontinuation of SRL.

Fatores de risco para deiscência de ferida cirúrgica em receptores de transplante renal / Risk factors for wound dehiscence in kidney transplant recipients

Introdução: As complicações cirúrgicas após o transplante renal são a principal causa de morbidade no período pós-operatório. A deiscência da ferida cirúrgica (FC) aumenta o tempo e o número de internações hospitalares e determina pior evolução a longo prazo do transplante renal. Método: Estudo prospectivo de 582 transplantes renais consecutivos realizados no período de 20/JAN/2005 a 20/DEZ/2005, no Hospital do Rim e Hipertensão. Os pacientes foram acompanhados por 16 a 24 dias no período pós-operatório, para determinar a incidência de deiscência da ferida cirúrgica e o risco atribuído aos seguintes fatores de risco para sua ocorrência: idade do receptor, índice de massa corporal, circunferência abdominal, tipo de doador, tempo de utilização de cateter vesical, diabetes mellitus pré-transplante, tempo de cirurgia, tipo de anastomose ureterovesical e tipo de imunossupressão (análise de regressão logística). Resultados. A incidência de deiscência da FC no período de internação hosar após o transplante foi de 11,6%. O modelo de regressão logística múltipla mostrou que os fatores de risco independentes para o desenvolvimento de deiscência da FC foram a idade do receptor superior a 42 anos (OR 2,7, p<0,05), a presença de diabetes mellitus pré-transplante (OR 2,3, p<0,05), a utilização de rins de doadores falecidos 9OR 2,2, p<0,05) e a utilização de sirolimo nos protocolos imunossupressores (OR 2,9, p<0,05). Conclusões. A incidência de deiscência da FC é elevada após o transplante renal e decorre da presença de fatores de risco prevalentes entre os receptores de transplante renal, sendo o uso de sirolimo o que apresenta o maior risco relativo (OR 2,9, p<0,05).

Introduction: Surgical complications after kidney transplantation are the major cause of morbidity in the postoperative period. The surgical wound dehiscence (HR) increases the time and number of hospitalizations and a poorer long-term outcome of renal transplantation. Method: Prospective study of 582 consecutive kidney transplants performed between the 20/JAN/2005 20/DEZ/2005 in Kidney and Hypertension Hospital. Patients were followed for 16 to 24 days post-operatively to determine the incidence of wound dehiscence and surgical risk attributed to the following risk factors for its occurrence: recipient age, body mass index, waist circumference, type of donor, time of use of bladder catheter, pre-transplant diabetes mellitus, duration of surgery, type of ureterovesical anastomosis and type of immunosuppression (logistic regression analysis). Results. The incidence of FC dehiscence hosar during hospitalization after transplantation was 11.6%. The multiple logistic regression model showed that independent risk factors for the development of FC dehiscence were recipient age above 42 years (OR 2.7, p <0.05), presence of diabetes mellitus pre-transplant (OR 2.3, p <0.05), the use of kidneys from deceased donors 9OR 2.2, p <0.05) and the use of sirolimus in immunosuppressive protocols (OR 2.9, p <0.05) . Conclusions. The incidence of FC dehiscence is high after renal transplantation and results from the presence of risk factors prevalent among renal transplant recipients, and the use of sirolimus that has the highest relative risk (OR 2.9, p <0, 05).

Fatores de risco associados à perda do enxerto e óbito após o transplante renal / Risk factors associated with graft loss and death after kidney transplantation

Objetivo: Avaliar os fatores de risco relacionados à mortalidade e à perda do enxerto nos primeiros dois anos após o transplante renal. Métodos: Análise retrospectiva de transplantes renais realizados entre 2003-2006, utilizando banco de dados informatizado. os desfechos analisados foram: sobrevidas do paciente, do enxerto e fatores de risco através de análise multivariada de Cox. Resultados: Dos 2.364 transplantes, 67% foram com doador vivo (DV), 6% com doadores falecidos (DF) com critério expandido (DCE). As sobrevidas do paciente e do enxero foram superiores entre receptores de DV do que entre os de DF (97% vs 91%; 96% vs 83%, p<0,001). Ao final de 24 meses, os receptores de etnia negra apresentaram sobrevida do enxerto (84% vs 89%, p<0,05) inferior devido à maior mortalidade (sobrevida do paciente: 87% vs 93%, p<0,01). Na data do transplante, os fatores de risco relacionados à mortalidade do receptor foram o tipo de doador (DF, RR=2,4, IC 1,6-3,6) e a etnia negra (RR=1,8, IC 1,2-2,9). Os fatores de risco relacionados à perda do enxerto foram o tipo de doador (DF,RR=2,1, IC 1-3,2), DCE (RR=2,0 IC:1,2-3,3), presença de função retardada do enxerto (RR=1,8, IC 1,2-2,7) e ocorrência de rejeição aguda (RA, RR=3,5, IC2,5-4,8) no primeiro ano após o transplante. Aos seis meses de transplante, os fatores de risco relacionados à mortalidade do receptor foram o tipo de doador (DF, RR=2,5, IC 1,5-4,3) e a ocorrência de RA (RA, RR=2,4, IC 1,6-3,8). Os fatores de risco para a perda do enxerto foram o tipo de doador (DF, RR=2,0, IC 1,1-3,7), rins de DCE (DCE, RR=2,6, IC 1,1-6,2), a ocorrência de RA (RA, RR=9,5, IC 5,4-16,4) e a função renal no 6º mês (creatinina> 1,5 md/dL) (RR=2,1, IC 1,3-3,4). Conclusão: Os fatores de risco tradicionais continuam a exercer influência negativa nos desfechos do transplante.

Objective: To evaluate the risk factors related to mortality and graft loss in the first two years after renal transplantation. Methods: Retrospective analysis of renal transplants performed between 2003-2006, using computerized database. outcomes analyzed were patient survival, graft and risk factors by multivariate Cox Results: Of the 2364 transplants, 67% were living donor (DV), 6% with deceased donors (DF) with expanded criteria ( DCE). The survival of patients and grafts were higher among recipients than among DV DF (97% vs 91%, 96% vs 83%, p <0.001). At the end of 24 months, recipients of black ethnicity had graft survival (84% vs 89%, p <0.05) lower due to higher mortality (patient survival: 87% vs 93%, p <0.01) . At the time of transplant, the risk factors related to mortality of the recipient were donor type (FD, RR = 2.4, CI 1.6 to 3.6) and black race (RR = 1.8, CI 1, 2 to 2.9). Risk factors related to graft loss were donor type (FD, RR = 2.1, CI 1 to 3.2), DCE (RR = 2.0 CI :1,2-3, 3), presence delayed graft function (RR = 1.8, CI 1.2 to 2.7) and the occurrence of acute rejection (AR, RR = 3.5, IC2 0.5 to 4, 8) in the first year after transplantation. At six months after the transplant, the risk factors related to mortality of the recipient were donor type (FD, RR = 2.5, CI 1.5 to 4.3) and the occurrence of RA (RA, RR = 2.4 CI 1.6 to 3.8). Risk factors for graft loss were donor type (FD, RR = 2.0, CI 1.1 to 3.7), kidney DCE (DCE, RR = 2.6, CI 1.1 - 6.2), the occurrence of RA (RA, RR = 9.5, CI 5.4 to 16.4) and renal function at 6 months (creatinine> 1.5 md / dL) (RR = 2.1, CI 1.3 to 3.4). Conclusion: The traditional risk factors continue to exert negative influence on the outcomes of transplantation.

Ciclosporina no tratamento do pênfigo vulgar / Cyclosporine in the treatment of pemphigus vulgaris

Dois pacientes com pênfigo vulgar córtico-resistente säo relatados. Ciclosporina foi associada ao corticosteróide e ocorreu resposta marcante em ambos pacientes. Os autores também descrevem a farmacologia, mecanismo de açäo e efeitos colaterais da ciclosporina

Incompatibilidade ABO em transplante de órgäos: relato de caso e revisäo da literatura / ABO incompatibility in organs transplant: report of a case and review of the literature

Os autores descrevem o caso de um doador de múltiplos órgäos que resultou em transplantes renais e cardíaco com inadvertida incompatibilidade ABO seguido de rejeiçäo hiperaguda. Estudo imuno-hematológico dos recptores renais foi realizado, evidenciando-se alto título de anticorpos anti-A em ambos os pacientes. A revisäo da literatura mostra que em situaçöes especiais a rejeiçäo hiperaguda pode ser evitada através do tratamento prévio do receptor com plasmaferese e espelnectomia. Transplante hepático pode ser realizado com doador ABO incompatível sem prévio tratamento do receptor, quando a gravidade da hepatopatia torna o procedimento inadiável. É enfatizado que a tipagem ABO do doador deva ser refeita pelas equipes de transplante